בקשה לתו חנייה תושב העיר

פרטי המבקש

תאריך (חובה)

שם פרטי (חובה)

שם משפחה (חובה)

מס' תעודת זהות (חובה)

טלפון נייד (חובה)

טלפון נוסף (חובה)

דוא"ל (חובה)

כתובת למשלוח דואר (חובה)

מספר רכב (חובה)

סוג רכב (חובה)

צילום תעודת זהות המבקש כולל ספח (חובה)

צילום רישיון נהיגה של המבקש (חובה)

צילום רישיון רכב של המבקש/ בעל הרכב (חובה)

הנני מתחייב/ת כי המידע שמסרתי לעיל מלא ואמין. במידה שהממונה יבקש מידע נוסף אהיה זמין באחת מדרכי ההתקשרות שציינתי לעיל להמשך טיפולו. (חובה)

אני מתחייב/ת