הודעה על דרישה לפגיעת רכוש כללי

פרטים אישיים

שם פרטי (חובה)

שם משפחה (חובה)

ת.ז (חובה)

תאריך לידה

כתובת מגורים (חובה)

מין (חובה) זכר נקבה

דוא"ל (חובה)

טלפון נייד (חובה)

טלפון

עובד עירייה (חובה) כן לא

פרטי האירוע

תאריך האירוע (חובה)

שעת האירוע (חובה)

שם רחוב של מקום האירוע ומספר רחוב אם יש (חובה)

פינת רחוב ומספר פינת הרחוב אם יש

בעלות הניזוק (חובה) בעלות פרטית ליסינג רכב חברה השכרה נזקי גוף אחר

האם יש עד/ים לאירוע הנטען (חובה) כן לא

תיאור נסיבות האירוע (חובה)

מהות הנזק (חובה)

ביטוח רכב בתוקף (חובה)

עבר ביטוחי (חובה)

אישור ניסיון תביעות (חובה)

צירוף תמונות הנזק (תמונות הנזק, גורם הנזק ותמונות מרחביות ממקום האירוע):

צילום ת.ז מלא שני הצדדים (חובה)

הצעת מחיר/דו"ח שמאי

צירוף תמונה מהנזק

צילום רישיון רכב

צילום רישיון נהיגה

מסמכים רפואיים כולל חוות דעת של מומחה

מסמך חתום + ת.ז ע"י עדים שהיו במקום

צירוף קובץ אחר (סרטון)

אנא סמנ/י ידוע לי ואני מסכימ/ה כי המידע שמילאתי בטופס זה והצרופות שצירפתי יישמרו במאגר העירייה בהתאם לדיני הגנת הפרטיות לצורך המשך טיפול יעיל בדרישה.

אנא סמנ/י ידוע לי ואני מצהיר/ה כי כל הפרטים הנמסרים בטופס זה נכונים.

עדכונים שוטפים: